轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。全國各地積極開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了一些成效，但也暴露出一些問題：

　　1.家庭醫(yī)生推廣度不高。各地家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)際簽約率和設(shè)定目標(biāo)都有很大差距，截止2017年5月，廣東省廣州市的簽約率不足一成，海口僅完成四分之一，家庭醫(yī)生制度的普及化，還依然面臨極大的阻力和挑戰(zhàn)。

　　2.存在“虛假簽約”現(xiàn)象。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅利用健康體檢、門診就診、鄉(xiāng)村醫(yī)生等機(jī)會(huì)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，沒有走入社區(qū)、基層、單位、家庭進(jìn)行簽約，有的甚至為完成數(shù)量要求而造假。

　　3.存在“只簽約不服務(wù)”現(xiàn)象?，F(xiàn)在已經(jīng)簽約的家庭醫(yī)生以兼職為主，除完成本職常規(guī)門診外，還要承擔(dān)健康教育、飲食用藥、康復(fù)保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)簽約居民基本都要在下班后進(jìn)行，因此只簽約不服務(wù)或是以提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行敷衍的現(xiàn)象較為突出。

　　4.部分地區(qū)簽約信息數(shù)據(jù)化管理程度差。在西部地區(qū)部分省市調(diào)研發(fā)現(xiàn)，信息重復(fù)錄入和重復(fù)登記，無形中增加家庭醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員的工作量。醫(yī)生不知曉哪些是簽約居民，不能做到對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象的基本健康狀況進(jìn)行信息共享，不能有效統(tǒng)計(jì)出各項(xiàng)工作數(shù)據(jù)，如轉(zhuǎn)診、首診、預(yù)約就診、就診記錄等。

　　5.存在“上門服務(wù)不規(guī)范”的現(xiàn)象。有些醫(yī)生不愿意進(jìn)行上門服務(wù)；上門服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，不能有效評(píng)估患者的病情。病人要求輸液或者中醫(yī)治療時(shí)，由于耗時(shí)長(zhǎng)有的醫(yī)護(hù)人員沒有時(shí)間全程看護(hù)，中途出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)，搶救設(shè)備和藥物不齊都容易引發(fā)安全事件和糾紛。一些居民還對(duì)費(fèi)用問題有意見，難以接受收費(fèi)服務(wù)。

　　6.居民滿意度不高。百姓對(duì)基層醫(yī)生的能力不認(rèn)可，除少數(shù)慢病患者愿意接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)外，一般家庭沒有積極性。目前提供的個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目不多，大多數(shù)慢病患者以及需要康復(fù)治療的居民希望簽約醫(yī)生定期上門服務(wù)，最好能隨叫隨到。

　　造成這些問題的原因主要有：

　　1.符合要求的家庭醫(yī)生總量嚴(yán)重不足。目前各地全科醫(yī)生擁有的數(shù)量嚴(yán)重不足，簽約以鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師為主。以西部某地為例，按照目前簽約數(shù)量要求測(cè)算，一個(gè)家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)服務(wù)的對(duì)象在6000人左右。

　　2.部分地區(qū)信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立信息共享機(jī)制，個(gè)人公共衛(wèi)生信息與基本醫(yī)療信息之間未實(shí)現(xiàn)共享互通，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作信息平臺(tái)目前只有公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)支撐，不能實(shí)現(xiàn)信息共享，“信息孤島”現(xiàn)象突出。

　　3.激勵(lì)機(jī)制不健全。簽約服務(wù)的獎(jiǎng)勵(lì)一般是按照簽約個(gè)數(shù)計(jì)算。家庭醫(yī)生收入與工作量不相匹配，特別是在西部地區(qū)某些城市，每簽一個(gè)僅獎(jiǎng)勵(lì)1-2元，工作量大，獎(jiǎng)勵(lì)少。在未實(shí)施收支兩條線管理、實(shí)行績(jī)效工資的情況下，抽調(diào)臨床醫(yī)生參與越多，越影響基層單位工作收益，具體工作人員的積極性越差。

　　4.配套政策未跟進(jìn)。很多地方未落實(shí)家庭病床、家庭護(hù)理醫(yī)保納入報(bào)銷的政策，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目未納入醫(yī)保報(bào)銷。分級(jí)診療醫(yī)保政策也未互動(dòng)，不經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診也一樣報(bào)賬，對(duì)上門服務(wù)等相關(guān)價(jià)格發(fā)改委也沒有及時(shí)出臺(tái)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部門間不聯(lián)動(dòng)。

　　建議：

　　1.突出階段重點(diǎn)，有序推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。取消普通人群簽約數(shù)量的考核，首先確保對(duì)重特大疾病、慢性病、建卡貧困戶等重點(diǎn)人群的服務(wù)，再分步推進(jìn)普通家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　　2.加強(qiáng)信息化建設(shè)。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作信息平臺(tái)，有機(jī)整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息，加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院間的信息交換共享。大力推廣網(wǎng)上簽約和網(wǎng)上服務(wù)，提高簽約和服務(wù)的效率。

　　3.進(jìn)一步整合醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)鏈條，以“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”的模式為簽約參保人提供規(guī)范的家庭醫(yī)生服務(wù)。合理界定家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容和方式，防范安全事故的發(fā)生。

　　4.加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，推動(dòng)完善政策。合理確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)保報(bào)賬政策。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤秃灱s服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省（市）制定。

　　5.建立、健全簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。建立家庭醫(yī)生績(jī)效工資補(bǔ)償制度。盡快出臺(tái)績(jī)效工資“高出部分”補(bǔ)償機(jī)制，提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定家庭簽約醫(yī)生服務(wù)隊(duì)伍。同時(shí)，對(duì)簽約居民實(shí)行配套優(yōu)惠政策。如對(duì)簽約居民減免部分診療費(fèi)用，除公共衛(wèi)生外的體檢費(fèi)用打折，住院綠色通道、享受公共衛(wèi)生增值服務(wù)等優(yōu)惠政策，吸引群眾積極參與簽約。

　　6.加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)施以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)工程，加大全科醫(yī)生人才培養(yǎng)力度。設(shè)立全科醫(yī)生培養(yǎng)專項(xiàng)資金，對(duì)現(xiàn)有基層醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育等，使之逐步達(dá)到全科醫(yī)生的能力和資格。推動(dòng)落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院退休臨床醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任家庭醫(yī)生。